A Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente; HHS Notificação de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2026; e Programa Básico de Saúde

Registro Federal, Volume 90 Edição 9 (Quarta-feira, Janeiro) 15, 2025 ). [Volume do Registo Federal 90, Número 9 (Quarta-feira, Janeiro) 15, 2025 )] [Regras e regulamentos] [Páginas 4424 - 4542 ] Do Registo Federal Online via o Escritório de Publicações do Governo [ www.gpo.gov ] [FR Doc No: 2025 - 00640 ] Departamento de Saúde e Serviços Humanos. -----------------------------------------------------------------------.

45 Peças CFR 153, 155, 156, et al. A Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente; HHS Notificação de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2026; e Programa de Saúde Básica; Regra Final.

Registo Federal / Vol. 90 Não. 9 / Quarta-feira, janeiro 15, 2025 / Regras e regulamentos -----------------------------------------------------------------------. DEPARTAMENTO DE SAÚDE E SERVIÇOS HUMANOS.

Escritório do Secretário. 45 Peças CFR 153, 155, 156, e 158 [CMS- 9888 - F] RIN 0938 - AV 41. A Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente; HHS Notificação de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2026; e Programa Básico de Saúde.

AGÊNCIA: Centros para Medicare & Medicaid Services (CMS), Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS). -----------------------------------------------------------------------. RESUMEN: Esta regra final inclui parâmetros de pagamento e provisões relacionadas com os programas de ajuste de risco operados pelo HHS e validação de dados de ajuste de risco (HHS-RADV), bem como 2026 taxas de taxa de custo do usuário do ano de benefício para os emitentes que participam do programa de ajuste de risco operado pelo HHS e do 2026 taxas de taxas de utilização do ano de benefício para os emitentes que oferecem planos de saúde qualificados (QHPs) através de bolsas facilitadas pelo Estado (FFEs) e bolsas baseadas no Estado na plataforma Federal (SBE-FPs). Esta regra final também inclui requisitos relacionados com modificações no cálculo do pagamento do Programa de Saúde Básico (BHP); e alterações na abordagem de amostragem da Auditoria de Validação Inicial (IVA) e da Auditoria de Validação Segunda (SVA) em pares para teste de médias para HHS- RADV. Ele também aborda a autoridade do HHS para se envolver em revisões de conformidade e tomar medidas coercitivas contra agentes principais das agências de seguros por violações dos padrões e requisitos do HHS; a autoridade de suspensão do sistema do HHS para abordar o incumprimento por agentes e corretores; um limiar de pagamento de prémios em dólares fixos opcional; ajuste a nível do plano à taxa de índice para contabilizar as reduções de custo- partilha (RSC); reconsideração de padrões para recusas de certificação; alterações na abordagem para realizar revisões de certificação de provedor comunitário essencial (PCE); uma política para compartilhar publicamente informações agregadas, de nível de resumo da Estratégia de Melhoramento da Qualidade (QIS) em uma base anual; e revisões para a relação de perda médica (RML) requisitos de reporte e desconto para emitentes qualificados que atenda a determinados padrões.

DATAS: Estes regulamentos são vigentes em janeiro 15, 2025. PARA OUTRAS INFORMAÇÕES CONTACTO: Jeff Wu, ( 301 ) 492 - 4305, Rogelyn McLean, ( 301 ) 492 - 4229, Grace Bristol, ( 410 ) 786 - 8437, para informações gerais. Ayesha Anwar, ( 301 ) 492 - 4000 ou Joshua Paul, ( 301 ) 492 - 4347 para questões relacionadas com o ajuste de risco operado pelo HHS. Leanne Scott, ( 410 ) 786 - 1045 ou Ayesha Anwar, ( 301 ) 492 - 4000 para questões relacionadas com a validação dos dados de ajuste de risco operados pelo HHS. Preeti Juturu, ( 301 ) 450 - 3234 ou Leanne Scott, ( 410 ) 786 - 1045, para assuntos relacionados com taxas de usuário. Lisa Cuozzo ( 410 ) 786 - 1746, para assuntos relacionados com o único grupo de risco. Brian Gubin, ( 410 ) 786 - 1659, para assuntos relacionados com diretrizes de agente, corretor e corretor da web. Zarin Ahmed, ( 301 ) 492 - 4400, para assuntos relacionados com a inscrição de indivíduos qualificados em QHPs e a terminação de inscrição de intercâmbio ou cobertura para indivíduos qualificados. Christina Whitefield, ( 301 ) 492 - 4172, para assuntos relacionados com o programa de relação de perda médica. Preeti Hans, ( 301 ) 492 - 5144, para assuntos relacionados com a Estratégia de Melhoria da Qualidade. Ken Buerger, ( 410 ) 786 - 1190, para assuntos relacionados com os padrões de certificação para QHPs. Nikolas Berkobien, ( 667 ) 290 - 9903, para questões relacionadas com opções de plano padronizado, limites e exceções de opções de plano não padronizado, e requisitos financeiros para emitentes de QHPs nas FFEs. Adelaide Balenger, ( 667 ) 414 - 0691, para assuntos relacionados com a Calculadora de Valores Actuariais. Maria Evans, ( 470 ) 890 - 4113, para questões relacionadas com o processo de falha no arquivo e reconciliu. Chris Truffer, ( 410 ) 786 - 1264, para assuntos relacionados com a provisão do Programa Básico de Saúde (BHP).

INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR. Eu. Sumário Executivo II. Fundo A. Visão Geral Legislativa e Regulamentar B. Resumo das principais disposições III. Sumário das Disposições do Regulamento Proposto e Análise e Respostas aos Comentários Públicos A. 42 Parte CFR 600 Metodologia --BHP Com relação ao valor do fator de ajuste premium (PAF) B. 45 Parte CFR 153 -- Standards relacionados com o resseguro, corredores de risco e ajuste de risco C. 45 Parte CFR 155 -- Exchange Establishment Standards e outros padrões relacionados sob a Lei de Cuidados Acessíveis D. 45 Parte CFR 156 --Padrãos do emissor de seguros de saúde sob a Lei de Cuidados Acessíveis, incluindo padrões relacionados com trocas E. 45 Parte CFR 158 -- Utilização de Receitas Premium: Requisitos de Reportamento e Rebatimento F. Severidade IV. Renúncia de atraso na data de entrada em vigor V. Coleção de Requisitos de Informação A. Estimativas salariais B. ICRs Relativamente à Amostra de Auditoria de Validação Inicial (IVA) - Inscrições Sem HCCs, Remoção do FPC e Alocação do Neyman (Sec. 153.630 (b)) C. ICRs sobre a participação em análises de conformidade e atuação de execução contra agentes principais para agências de seguros (Sec. 155.220 ) D. ICRs Relativamente à Autoridade de Suspensão do Sistema de Agentes e Corretores (Sec. 155.220 (k) E. ICRs quanto à atualização do Modelo de Formulário de Consentimento (Sec. 155.220 ) F. Referências de Notificação de 2 - Falha no ano para arquivo e reconciliar a população (Sec. 155.305 ) G. ICRs Relativamente aos Requisitos Gerais de Integridade e Supervisão do Programa (Sec. 155.1200 ) H. Referências ICRs sobre as Revisões de Certificação de Provedores Comunitários Essenciais (Sec. 156.235 ) I. ICRs Relativamente às informações da estratégia de melhoria da qualidade (Sec. 156.1130 ) J. Relativamente ao coeficiente de perda médica (Sec. Sec. 158.103, 158.140, 158.240 ) K. Resumo das estimativas anuais da carga para os requisitos finalizados L. Envio de Comentários relacionados com PRA VI. Análise de Impacto Regulamentar A. Declaração de Necessidade B. Impacto global C. Estimativas de Impacto das Provisões de Aviso de Pagamento e Tabela de Contabilidade D. Alternativas regulatórias consideradas E. Ato de Flexibilidade Regulamentária (RFA) F. Ato de Reforma de Mandatos Não Financiados (UMRA) G. Federalismo H. Ato de Revisão do Congresso Eu. Sumário executivo. Estamos finalizando as alterações às provisões e parâmetros implementados através de regulação prévia para implementar o ACA.\ 1 \ Estes requisitos são publicados sob a autoridade concedida ao secretário pela ACA e pela Lei do Serviço de Saúde Pública (SPS).\ 2 \ Nesta regra final, estamos finalizando as alterações relacionadas a algumas das provisões e parâmetros ACA que anteriormente.

implementado e está finalizando novas provisões. Nosso objetivo com estes requisitos é fornecer cobertura acessível e de qualidade aos consumidores, minimizando o fardo administrativo e garantindo a integridade do programa. As alterações nesta regra final são destinadas a ajudar a promover a equidade em saúde, a atenuar as disparidades em saúde e a aliviar a discriminação.

\ 1 \ A Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente (Pub. L. 111 - 148, 124 Estat. 119 ) foi promulgado em março 23, 2010. A Lei de Reconciliação em Saúde e Educação de 2010 (Pub. L. 111 - 152, 124 Estat. 1049 ), que modificou e revisou várias disposições da Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente, foi promulgada em março 30, 2010. Neste processo de regulamentação, os dois estatutos são designados coletivamente como "Ato de Proteção de Pacientes e Cuidados Acessíveis", "Ato de Cuidados Acessíveis", ou "ACA". \ 2 \ Veja seções 1301, 1302, 1311, 1312, 1313, 1321, 1331, e 1343 do ACA e seções 2718 e 2792 do Ato de PHS. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

A. Visão Geral Legislativa e Regulamentada. Título I da Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde 1996 (HIPAA) adicionou um novo título XXVII para a Lei do PHS para estabelecer várias reformas para os mercados de seguro de saúde do grupo e individuais. Estas disposições da Lei do PHS foram posteriormente aumentadas por outras leis, incluindo a ACA. As legendas A e C do título I do ACA reorganizaram, emendaram e adicionaram às disposições da parte A do título XXVII da Lei do PHS relativas aos planos de saúde do grupo e aos emitentes de seguros de saúde no grupo e nos mercados individuais. O termo ``grupo plano de saúde'' inclui planos de saúde de grupo seguro e auto-seguro. Abaixo, resumimos seções da Lei do PHS e da ACA que são relevantes para esta regra final. Seção 2718 do Ato PHS, como adicionado pelo ACA, geralmente exige que os emitentes de seguros de saúde que oferecem cobertura de seguro de saúde individual ou em grupo, submetam um relatório anual sobre a razão de perda médica (RML) para o HHS e ofereçam descontos aos inscritos se os emitentes não atingirem os limiares MLR especificados. Seção 1301 (a) ( 1 (B) do ACA ordena que todos os emitentes de planos de saúde qualificados (QHPs) cobrem os pacotes de benefícios essenciais de saúde (EHB) descritos na seção 1302 (a) da ACA, incluindo cobertura dos serviços descritos na seção 1302 (b) da ACA, aderência aos limites de partilha de custos descritos na seção 1302 (c) do ACA, e atender aos níveis de Valor Atuarial (AV) estabelecidos na seção 1302 (d) do ACA. Seção 2707 (a) da Lei do PHS, que é eficaz para os anos de planos ou políticas que começam em ou após janeiro 1, 2014, estende o requisito de cobrir o pacote EHB para cobertura de seguro de saúde individual e de pequeno grupo não avôs, independentemente de se tal cobertura é oferecida através de um intercâmbio. Além disso, seção 2707 (b) da Lei do PHS direciona planos de saúde de grupo não-grandeed para garantir que a partilha de custos sob o plano não exceda as limitações descritas na seção 1302 (c) 1 ) da ACA. Seção 1302 do ACA prevê o estabelecimento de um pacote EHB que inclui cobertura de EHBs (tal como definido pelo Secretário do HHS), limites de partilha de custos e requisitos AV. A lei ordena que os EHBs sejam iguais em âmbito aos benefícios fornecidos sob um plano empregador típico, e que eles cobrem pelo menos os seguintes 10 Categorias gerais: serviços de pacientes ambulatórios; serviços de emergência; hospitalização; cuidados de maternidade e recém- nascido; serviços de saúde mental e de distúrbios do uso de substâncias, incluindo tratamento de saúde comportamental; medicamentos de receita médica; serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação; serviços de laboratório; serviços de prevenção e bem- estar e gestão de doenças crônicas; e serviços pediátricos, incluindo cuidados orais e de visão. Seções 1302 (b) 4 (A) até (D) da ACA estabelece que o Secretário deve definir o EHB de uma forma que: ( 1 ) reflete o equilíbrio apropriado entre o 10 categorias; ( 2 ) não é projetado de forma a discriminar com base na idade, incapacidade ou duração de vida esperada; ( 3 ) leva em conta as necessidades de cuidados de saúde de diversos segmentos da população; e ( 4 ) não permite negar os EHBs com base na idade, expectativa de vida, deficiência, grau de dependência médica ou qualidade de vida. Seção 1302 (d) do ACA descreve os vários níveis de cobertura baseados em AV. Consistente com a seção 1302 (d) () 2 (A) do ACA, AV é calculado com base na provisão de EHB para uma população padrão. Seção 1302 (d) () 3 ) do ACA ordena ao Secretário do HHS desenvolver diretrizes que permitam variar de minimis nos cálculos AV. Seção 1311 (c) da ACA fornece ao Secretário a autoridade para emitir regulamentos para estabelecer critérios para a certificação de QHPs. Seção 1311 (c) 1 (B) da ACA requer, entre os critérios de certificação que o Secretário deve estabelecer por regulamento, que os QHPs garantam uma escolha suficiente dos provedores. Seção 1311 (d) () 4 (A) da ACA requer que a Bolsa implemente procedimentos para a certificação, recertificação e descertificação dos planos de saúde como QHPs, em consonância com as diretrizes desenvolvidas pelo Secretário sob a seção 1311 (c) da ACA. Seção 1311 (e) 1 ) da ACA concede à Bolsa a autoridade para certificar um plano de saúde como QHP se o plano de saúde cumprir os requisitos do Secretário para a certificação emitidos sob a seção 1311 (c) da ACA, e a Bolsa determina que a disponibilização do plano através da Bolsa é no interesse de indivíduos qualificados e empregadores qualificados no Estado. Seção 1311 (c) 6 (C) da ACA ordena ao Secretário do HHS que exija um intercâmbio para prever períodos especiais de inscrição e seção 1311 (c) 6 (D) da ACA ordena ao Secretário do HHS que exija um intercâmbio para prever um período de inscrição mensal para os índios, conforme definido pela seção 4 da Lei de Melhoria da Saúde Indiana. Seção 1311 (d) () 3 (B) da ACA permite que um Estado, na sua opção, exija QHPs para cobrir benefícios além do EHB. Esta seção também requer que um Estado faça pagamentos, quer para o inscrito individual quer para o emitente em nome do inscrito, para cobrir o custo desses benefícios adicionais exigidos pelo Estado. Seção 1312 (c) do ACA geralmente exige que um emitente de seguro de saúde considere todos os inscritos em todos os planos de saúde (exceto os planos de saúde avançados) oferecidos por tal emitente para serem membros de um único grupo de riscos para cada um dos seus mercados individuais e pequenos grupos. Os Estados têm a opção de fundir os agrupamentos de risco de mercado individuais e de pequenos grupos sob a seção 1312 (c) 3 ) da ACA. Seção 1312 (e) da ACA fornece ao Secretário a autoridade para estabelecer procedimentos sob os quais um Estado pode permitir que agentes ou corretores ( 1 ) inscrever indivíduos qualificados e empregadores qualificados em QHPs oferecidos através de Trocas e ( 2 ) ajudar os indivíduos a solicitar pagamentos antecipados do prem.